Resume Medis - Rawat Jalan Jilid 2

Panduan SehatMu Use Case Resume Medis Rawat Jalan terdiri dari 2 jilid yaitu:

1. Jilid 1: Alur interoperabilitas secara umum untuk resume medis rawat jalan

2. Jilid 2: Alur interoperabilitas untuk pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi)

Tahapan alur interoperabilitas dan resource yang digunakan untuk Resume Medis Rawat Jalan dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Alur integrasi dan format pengiriman data terkait pemeriksaan penunjang akan dijelaskan pada Buku Panduan SehatMu Resume Medis Rawat Jalan Jilid 2. Adapun langkah yang akan dijelaskan pada Buku Panduan SehatMu Resume Medis Rawat Jalan Jilid 2 yaitu:

1. Permintaan Pemeriksaan Penunjang
2. Spesimen
   • 2.a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
   • 2.b. Hasil Radiologi (DICOM)
3. Laporan Hasil Pemeriksaan Penunjang

Data atau variabel resume medis rawat jalan yang dipertukarkan adalah:

Tabel 1. Informasi Variabel

No	Variabel		Resource FHIR	Path FHIR	Fase
1	Identitas Umum Pasien
	a	Nomor SehatMu Pasien	Patient	Patient.identifier.use
				Patient.identifier.system
				Patient.identifier.value
	b	Nama Lengkap	Patient	Patient.name.text
	c	Nomor Induk Kependudukan (NIK)	Patient	Patient.identifier.use
				Patient.identifier.system
				Patient.identifier.value
	d	Nomor Identitas Lain (Khusus WNA): Nomor Paspor / KITAS	Patient	Patient.identifier.use
				Patient.identifier.system
				Patient.identifier.value
	e	Tempat Lahir	Patient	Patient.extension:birthPlace
	f	Tanggal Lahir	Patient	Patient.birthDate
	g	Jenis Kelamin	Patient	Patient.gender
	h	Nama Penjamin	Patient	Patient.contact.name.text
	i	Nomor Telepon Penjamin	Patient	Patient.contact.telecom.system
				Patient.contact.telecom.value
				Patient.contact.telecom.use
	j	Ruangan / Kelas / Poli	Encounter	Encounter.location
	k	Nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)	Encounter	Encounter.participant
2	Tanggal dan Waktu Masuk
	a	Tanggal Masuk	Encounter	Encounter.period.start
	b	Jam masuk	Encounter	Encounter.period.start
3	Tanggal dan Waktu Discharge Administrasi
	a	Tanggal Discharge Administrasi	Encounter	Encounter.period.end
	b	Jam Discharge Administrasi	Encounter	Encounter.period.end
4	Diagnosis
	a	Diagnosis Awal / Masuk	Encounter	Encounter.diagnosis.condition
				Encounter.diagnosis.use
			Condition	Condition.code
	b	Diagnosis Akhir / Keluar
		1. Diagnosis Primer / Utama	Encounter	Encounter.diagnosis.condition
				Encounter.diagnosis.use
				Encounter.diagnosis.rank
			Condition	Condition.code
		2. Diagnosis Sekunder / Penyerta	Encounter	Encounter.diagnosis.condition.code
				Encounter.diagnosis.use
				Encounter.diagnosis.rank
			Condition	Condition.code
5	Pemeriksaan Penunjang
	a	Laboratorium	Observation	Observation.category.coding
				Observation.code.coding
				Observation.value[x]
6	Tindakan / Prosedur Medis		Procedure	Procedure.code.coding
				Procedure.category.coding
7	Obat-obatan / Terapi
	a	Nama Obat	Medication	Medication.code
			MedicationRequest	MedicationRequest.medicationReference
	b	Bentuk / Sediaan	Medication	Medication.form
			MedicationRequest	MedicationRequest.medicationReference
	c	Jumlah Obat	MedicationRequest	MedicationRequest.dispenseRequest.quantity
	d	Metode / Rute Pemberian	MedicationRequest	MedicationRequest.dosageInstruction.route
	e	Dosis Obat yang Diberikan	MedicationRequest	MedicationRequest.dosageInstruction.doseAndRate.doseQuantity.value
	f	Unit	MedicationRequest	MedicationRequest.dosageInstruction.doseAndRate.doseQuantity.unit
	g	Frekuensi / Interval	MedicationRequest	MedicationRequest.dosageInstruction.timing
	h	Aturan Tambahan	MedicationRequest	MedicationRequest.dosageInstruction.additionalInstruction.coding
				MedicationRequest.dosageInstruction.additionalInstruction.text
8	Diet		Composition	Composition.type
				Composition.section.code.coding
				Composition.text.status
				Composition.text.div
9	Alergi		AllergyIntolerance	AllergyIntolerance.category.coding
				AllergyIntolerance.code.coding
10	Prognosis		ClinicalImpression	ClinicalImpression.prognosisCodeableConcept.coding
11	Kondisi Saat Meninggalkan Rumah Sakit		Condition	Condition.code
			Encounter	class="xref page">Encounter.hospitalization.dischargeDisposition
12	Tingkat Kesadaran		Observation	Observation.category.coding
				Observation.code.coding
				Observation.valueCodeableConcept.coding
13	Keadaan umum
	a	Vital Sign
		1. Denyut jantung	Observation	Observation.category.coding
				Observation.code.coding
				Observation.valueQuantity
		2. Pernapasan	Observation	Observation.category.coding
				Observation.code.coding
				Observation.valueQuantity
		3. Tekanan darah
		Sistole	Observation	Observation.category.coding
				Observation.code.coding
				Observation.valueQuantity
		Diastole	Observation	Observation.category.coding
				Observation.code.coding
				Observation.valueQuantity
		4. Suhu tubuh	Observation	Observation.category.coding
				Observation.code.coding
				Observation.valueQuantity
14	Rencana Tindak Lanjut / Cara Keluar dari Rumah Sakit		Encounter	Encounter.hospitalization.dischargeDisposition
			ServiceRequest	ServiceRequest.code.coding
15	Obat yang Dibawa Pulang
	a	Nama Obat	Medication	Medication.code
			MedicationDispense	MedicationDispense.medicationReference
	b	Bentuk / Sediaan	Medication	Medication.form
			MedicationDispense	MedicationDispense.medicationReference
	c	Jumlah Obat	MedicationDispense	MedicationDispense.quantity
	d	Metode / Rute Pemberian	MedicationDispense	MedicationDispense.dosageInstruction.route
	e	Dosis Obat yang Diberikan	MedicationDispense	MedicationDispense.dosageInstruction.doseAndRate.doseQuantity.value
	f	Unit	MedicationDispense	MedicationDispense.dosageInstruction.doseAndRate.doseQuantity.unit
	g	Frekuensi / Interval	MedicationDispense	MedicationDispense.dosageInstruction.timing
	h	Aturan Tambahan	MedicationDispense	MedicationDispense.dosageInstruction.additionalInstruction.coding
				MedicationDispense.dosageInstruction.additionalInstruction.text
16	Instruksi untuk Tindak Lanjut
	a	Kontrol ke	ServiceRequest	ServiceRequest.performer.organization
				ServiceRequest.performer.locationReference
				ServiceRequest.performer.locationCode
	b	Tanggal		ServiceRequest.occurenceDateTime
	c	Dalam Keadaan Darurat dapat Menghubungi		ServiceRequest.patientInstruction
17	Edukasi		Procedure	Procedure.code.coding	5
18	Sarana Transportasi Untuk Rujuk		ServiceRequest	ServiceRequest.locationCode
19	Pasien / Penanggung Jawab (Nama dan Tanda Tangan)		Encounter	Encounter.subject
20	Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (Nama dan Tanda Tangan)		Encounter	Encounter.participant
				Encounter.participant.type

Pendaftaran Pasien

Apabila melakukan pengiriman data kesehatan melalui SehatMu yang memiliki elemen data terkait pasien, maka diperlukan informasi {patient-ihs-number} dari pasien yang bersangkutan. {patient-ihs-number} seorang pasien didapatkan dari Master Patient Index (MPI) Kementerian Kesehatan. MPI menyimpan data-data demografi pasien berskala nasional, mulai dari nama, tanggal lahir, alamat, identitas resmi yang diterbitkan pemerintah, dan lain lain. Setelah mendapatkan {patient-ihs-number}, ID dapat disimpan secara di masing-masing sistem internal fasyankes maupun partner non-fasyankes. {patient-ihs-number} akan mempermudah pelaporan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan pasien, karena partner tidak diwajibkan menyertakan data diri setiap ada pengiriman data {patient-ihs-number} juga dapat digunakan untuk melihat data diri pasien secara menyeluruh.

Proses pencarian {patient-ihs-number} dari pasien dapat dilakukan melalui FHIR API dengan metode GET. Untuk metode pencarian data pasien di SehatMu secara detail dapat dilihat dalam resource Patient dan terkait panduan/playbook MPI dapat dilihat dalam dokumen Master Patient Index.

Pendaftaran Kunjungan Pasien

Kunjungan pasien dapat didefinisikan sebagai interaksi pasien terhadap suatu layanan fasyankes. Sebagai contoh, dalam satu rangkaian rawat jalan, seluruh rangkaian dapat didefinisikan sebagai satu Encounter. Data-data kunjungan pasien yang direkam meliputi kapan pertemuan tersebut mulai dan selesai, siapa tenaga kesehatan yang melayani, siapa subjek dari pelayanannya, dan informasi pendukung lainnya.

Berikut pemetaan nilai untuk Encounter yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data kunjungan:

• Encounter.identifier[i]
• *Encounter.status
• *Encounter.statusHistory[i].status
• *Encounter.statusHistory[i].period
• *Encounter.class
• *Encounter.classHistory[i].class
• *Encounter.classHistory[i].period
• Encounter.type[i]
• Encounter.serviceType
• Encounter.priority
• *Encounter.subject
• Encounter.episodeOfCare[i]
• Encounter.basedOn[i]
• Encounter.participant[i].type
• Encounter.participant[i].individual
• *Encounter.period
• Encounter.length
• Encounter.reasonCode[i]
• i[Encounter.reasonReference[i]]
• *Encounter.diagnosis[i].condition
• Encounter.diagnosis.use
• Encounter.diagnosis.rank
• Encounter.account[i]
• Encounter.hospitalization.preAdmissionIdentifier
• Encounter.hospitalization.origin
• Encounter.hospitalization.admitSource
• Encounter.hospitalization.reAdmission
• Encounter.hospitalization.dietPreference[i]
• Encounter.hospitalization.specialArrangement[i]
• Encounter.hospitalization.destination
• Encounter.hospitalization.dischargeDisposition
• *Encounter.location[i]
• *Encounter.serviceProvider
• Encounter.partOf

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Encounter (data pendaftaran kunjungan pasien), dapat dilihat dalam resource Encounter. Untuk contoh pengiriman data atau payload dari Encounter dapat dilihat dalam Postman Collection.

Skema Pengiriman Data Terkait Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

1. Pemeriksaan Penunjang Tunggal
   • Data yang perlu dikirimkan, yaitu:
     • 1 data permintaan (ServiceRequest)
     • 1 data spesimen (Specimen)
     • 1 data hasil pemeriksaan (Observation)
     • 1 data laporan pemeriksaan (DiagnosticReport)

2. Pemeriksaan Penunjang Panel/Paket
   • Contoh kasus: Seorang dokter melakukan permintaan pemeriksaan panel elektrolit darah yang terdiri dari 3 parameter yaitu natrium, kalium, dan klorida darah. Maka, data yang perlu dikirimkan yaitu:
     • 1 data permintaan (ServiceRequest) dengan kode LOINC untuk panel elektrolit darah
     • 1 data spesimen (Specimen)
     • 3 data hasil pemeriksaan (Observation) terdiri dari kode LOINC untuk natrium darah, kalium darah, klorida darah
     • 1 data laporan pemeriksaan (DiagnosticReport) dengan kode LOINC untuk panel elektrolit darah. 3 data hasil pemeriksaan (Observation) akan di referensi dalam data DiagnosticReport.

Pengiriman Data Permintaan Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Sebelum melakukan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, diperlukan langkah permintaan pemeriksaan penunjang. Pengiriman data terkait permintaan pemeriksaan penunjang dapat dilakukan menggunakan resource ServiceRequest. Data permintaan pemeriksaan penunjang laboratorium yang dapat dikirimkan antara lain nama pemeriksaan, pasien terkait, kunjungan terkait, tanggal permintaan akan dilakukan, tanggal permintaan dibuat, dan tenaga kesehatan yang melakukan permintaan.

Kode LOINC atau kode Pemeriksaan Penunjang Nasional digunakan pada elemen ServiceRequest.code untuk merepresentasikan nama pemeriksaan yang diminta. Referensi pemetaan pemeriksaan laboratorium dengan kode LOINC dapat dilihat melalui kode LOINC. Gunakan parameter pemeriksaan dengan kategori “Permintaan” atau “Permintaan & Hasil” pada file Terminologi Laboratorium ketika mengirimkan data melalui resource ServiceRequest.

Satu payload atau satu record dari resource ServiceRequest hanya dapat digunakan untuk 1 kode/permintaan parameter laboratorium. Sehingga, apabila dilakukan permintaan 2 parameter laboratorium, sebagai contoh panel elektrolit dan hemoglobin, maka perlu mengirimkan 2 payload dimana 1 payload berisi 1 kode panel elektrolit dan 1 payload berisi kode parameter hemoglobin.

Berikut pemetaan nilai untuk ServiceRequest yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks jenis perawatan:

• ServiceRequest.identifier[i]
• ServiceRequest.basedOn[i]
• ServiceRequest.replaces[i]
• ServiceRequest.requisition
• *ServiceRequest.status
• *ServiceRequest.intent
• ServiceRequest.category[i]
• ServiceRequest.priority
• ServiceRequest.doNotPerform
• *ServiceRequest.code
• ServiceRequest.orderDetail[i]
• ServiceRequest.quantityQuantity
• ServiceRequest.quantityRatio
• ServiceRequest.quantityRange
• *ServiceRequest.subject
• *ServiceRequest.encounter
• ServiceRequest.occurrenceDateTime
• ServiceRequest.occurrencePeriod
• ServiceRequest.occurrenceTiming
• ServiceRequest.asNeededBoolean
• ServiceRequest.authoredOn
• ServiceRequest.requester
• ServiceRequest.performerType
• ServiceRequest.performer[i]
• ServiceRequest.locationCode[i]
• ServiceRequest.locationReference[i]
• ServiceRequest.reasonCode[i]
• ServiceRequest.reasonReference[i]
• ServiceRequest.insurance[i]
• ServiceRequest.supportingInfo[i]
• ServiceRequest.specimen[i]
• ServiceRequest.bodySite[i]
• ServiceRequest.note[i]
• ServiceRequest.patientInstruction
• ServiceRequest.relevantHistory[i]

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource ServiceRequest (data permintaan pemeriksaan penunjang laboratorium), dapat dilihat dalam resource ServiceRequest. Untuk contoh pengiriman data atau payload dari ServiceRequest dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pengiriman Data Spesimen

Pengiriman data spesimen yang digunakan pada pemeriksaan laboratorium dapat dikirimkan menggunakan resource Specimen. Data spesimen yang dapat dikirimkan antara lain jenis spesimen, waktu pengambilan spesimen, metode pengambilan spesimen, pasien terkait, kunjungan terkait, waktu spesimen diterima, tenaga kesehatan yang melakukan pengambilan sampel, permintaan terkait.

Satu payload atau satu record dari resource Specimen hanya dapat digunakan untuk 1 kode jenis spesimen. Sehingga, apabila diambil 2 jenis spesimen, sebagai contoh spesimen darah dan urin, maka perlu mengirimkan 2 payload dimana 1 payload berisi 1 kode spesimen darah dan 1 payload berisi kode spesimen urin.

Berikut pemetaan nilai untuk Specimen yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks Pengiriman Data Spesimen:

• Specimen.identifier[i]
• Specimen.accessionIdentifier
• *Specimen.status
• *Specimen.type
• *Specimen.subject
• Specimen.receivedTime
• Specimen.parent[i]
• Specimen.request[i]
• Specimen.collection.collector
• Spec imen.collection.collected<?>
• Specimen.collection.collectedDateTime
• Specimen.collection.collectedPeriod
• Specimen.collection.duration
• Specimen.collection.quantity
• Specimen.collection.method
• Specimen.collection.bodySite
• Specimen.collection.fastingStatus<?>
• Specimen.collection.fastingStatusCodeableConcept
• Specimen.collection.fastingStatusDuration
• Specimen.processing[i]
• Specimen.processing.description
• Specimen.processing.procedure
• Specimen.processing.additive[i]
• Specimen.processing.time<?>
• Specimen.processing.timeDateTime
• Specimen.processing.timePeriod
• Specimen.container[i]
• Specimen.container.identifier[i]
• Specimen.container.description
• Specimen.container.type
• Specimen.container.capacity
• Specimen.container.specimenQuantity
• Specimen.container.additive<?>
• Specimen.container.additiveCodeableConcept
• Specimen.container.additiveReference
• Specimen.condition[i]
• Specimen.note[i] Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Specimen (data permintaan spesimen), dapat dilihat dalam resource Specimen. Untuk contoh pengiriman data atau payload dari ServiceRequest dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pengiriman Data Hasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hasil pemeriksaan penunjang dapat dikirimkan menggunakan resource [Observation]. Berikut adalah ketentuan pengisian data hasil pemeriksaan laboratorium melalui resource [Observation]:

1. Kode LOINC atau kode Pemeriksaan Penunjang Nasional digunakan pada elemen Observation.code untuk merepresentasikan nama pemeriksaan yang dihasilkan. Referensi pemetaan pemeriksaan laboratorium dengan kode LOINC dapat dilihat melalui [kode LOINC]. Gunakan parameter pemeriksaan dengan kategori "Hasil" atau "Permintaan & Hasil" pada file Terminologi Laboratorium ketika mengirimkan data melalui resource [Observation].

2. Elemen Observation.category.coding diisi dengan kode laboratory.

3. Pemilihan elemen Observation.value[x] disesuaikan dengan Tipe hasil pemeriksaan laboratorium:

   • Observation.valueCodeableConcept untuk tipe hasil Nominal
   • Observation.valueCodeableConcept untuk tipe hasil Ordinal
   • Observation.valueQuantity untuk tipe hasil Kuantitatif/Quantitative
   • Observation.valueString untuk tipe hasil Naratif/Narrative

4. Elemen Observation.referenceRange direkomendasikan untuk selalu diisikan guna mempermudah interpretasi hasil laboratorium oleh tenaga kesehatan lainnya. Nilai normal yang dicantumkan disesuaikan dengan nilai normal yang ada dimasing-masing laboratorium berdasarkan alat maupun reagen yang tersedia.

Satu payload atau satu record dari resource Observation hanya dapat digunakan untuk 1 kode hasil parameter laboratorium. Sehingga, apabila terdapat 2 hasil laboratorium, sebagai contoh hasil pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit, maka perlu mengirimkan 2 payload dimana 1 payload berisi 1 kode pemeriksaan hemoglobin dan 1 payload berisi kode pemeriksaan hematokrit.

Pemetaan nilai untuk Observation

Berikut pemetaan nilai untuk beberapa elemen yang terkait dengan Observation:

• Observation.identifier[i]
• Observation.basedOn[i]
• Observation.partOf[i]
• Observation.status
• Observation.category[i]
• Observation.code
• Observation.subject
• Observation.focus[i]
• Observation.encounter
• Observation.effective<?>
• Observation.effectiveDateTime
• Observation.effectivePeriod
• Observation.effectiveTiming
• Observation.effectiveInstant
• Observation.issued
• Observation.performer[i]
• Observation.value<?>
• Observation.valueQuantity
• Observation.valueCodeableConcept
• Observation.valueString
• Observation.valueBoolean
• Observation.valueInteger
• Observation.valueRange
• Observation.valueRatio
• Observation.valueSampledData
• Observation.valueTime
• Observation.valueDateTime
• Observation.valuePeriod
• Observation.dataAbsentReason
• Observation.interpretation[i]
• Observation.note[i]
• Observation.bodySite
• Observation.method
• Observation.specimen
• Observation.device
• Observation.referenceRange[i]
• Observation.referenceRange.type
• Observation.hasMember[i]
• Observation.derivedFrom[i]

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi, dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Observation (data hasil pemeriksaan laboratorium), dapat dilihat dalam resource [Observation]. Untuk contoh pengiriman data atau payload dari Observation, dapat dilihat dalam Postman Collection.

Berikut adalah daftar contoh variasi pengiriman data hasil pemeriksaan yang dapat dilihat pada Postman Collection:

1. Panel nominal (Golongan darah)
2. Panel ordinal (Apusan bakteri tahan asam)
3. Panel kuantitatif (Kolesterol total)
4. Panel naratif (Pap smear)